楊翔宇醫師 皮膚專科 美容醫學

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在不同種類的JAK 抑制劑陸續在台灣拿到治療異位性皮膚炎的適應症後，對於嚴重異位性皮膚炎的患者又多了一個新選擇

之前國外的研究都顯示效果很好而且很快

副作用不大，比較明顯的只有帶狀皰疹的機率上升，但就算發生也通常是可控的狀況

或許在年紀比較的使用者可以考慮在用藥前先打帶狀皰疹疫苗

台灣能使用後，終於可以看看是不是真的這麼好用，對於難治型的嚴重異位性皮膚炎效果如何

乾癬的基礎治療

        乾癬作為一個慢性的免疫疾病，經常會造成病患長期的困擾。不但是好了之後又會復發，比較嚴重的患者甚至連好的時候都沒有。當乾癬的病灶不是太大時，通常會單純以外用藥治療，或是外用藥加上照光治療。

乾癬擦類固醇治療適合嗎?

        在許多狀況下，乾癬患者會以單方的外用類固醇為治療主軸，原因當然不外乎療效快速，少刺激性等優點。但是缺點也很明顯，因為乾癬是慢性的發炎疾病，長期使用外用類固醇的副作用不容忽視，例如皮膚變薄、脆弱、皮下血管擴張、出血，以及出現不可逆的皮膚萎縮紋等。除此之外，以外用類固醇治療好的病灶，在停藥後的反彈往往相當快速，讓病患心灰意冷。基於以上理由，單方外用類固醇不該成為乾癬治療的主力。

乾癬外用藥的選擇

         蕁麻疹是非常常見的皮膚病，全台灣每四到五人就有一人有蕁麻疹的困擾。一般來說，急性蕁麻疹來得快去得也快；反之，如果蕁麻疹反覆發生，並且超過6週以上，這時就稱做慢性蕁麻疹，甚至有些人持續好幾年不會好，嚴重影響生活品質。
        急性蕁麻疹是屬於皮膚第一型過敏反應，是由於人體的E型免疫球蛋白(IgE) 對於外來過敏原的反應而引起。然而，慢性蕁麻疹絕大部分不是因為對外來的過敏原過敏所引起，也由於病因通常不是大家所熟知的外來過敏原，因此任憑如何飲食控制，也不常會有明顯的改善。就算努力尋找可能的病因，有超過一半的病人仍然找不出原因，這種就叫做慢性自發性蕁麻疹(Chronic idiopathic urticaria)。
        因為找不到明顯病因，慢性自發性蕁麻疹可以歸類為免疫疾病的一種，簡單來說就是跟體質有關的疾病，同時也是難治療的疾病。因此，大部分病患必須長期以口服抗組織胺來控制病情，臨床上有少數的病患在長期服用抗組織胺之後還是治療效果不佳，這時則可以考慮自體血液注射，或者也可以選擇長期以免疫抑制劑或免疫調節劑治療。若是以上的治療方法依然療效不彰，以最新的研究顯示，生物製劑也可以有效控制慢性蕁麻疹。
        自從針對E型免疫球蛋白的生物製劑問世以來，已經造福了不少慢性蕁麻疹及氣喘的病患。這類生物製劑的作用在於中和人體內的免疫球蛋白IgE，阻止這些免疫球蛋白結合到肥大細胞上，大大減少後續的發炎反應。這種抗IgE的藥原本只有用在嚴重氣喘的患者，但自從2014年美國FDA核准使用在慢性蕁麻疹。每個月注射這類生物製劑(原服用的抗組織胺仍繼續使用)就能有效減低發作的頻率。根據2013年新英格蘭醫學雜誌 (NEJM) 於由多個國家皮膚科醫師聯合發表的文章顯示，不管是癢的情況或者是疹子的嚴重程度，都會在用藥2週左右顯著好轉，副作用不但少見且很輕微。這個藥的出現對慢性蕁麻疹的病人是一大福音，可惜最大的缺點就是它並不便宜，但對於經濟上許可的病人來說，這樣的花費能夠改善困擾已久的疾病，大幅改善生活品質，其實是一個合理的選擇。
        慢性蕁麻疹雖然不太會危及性命，但對於病人的生活和社交以及睡眠品質都有相當大的負面影響。隨著醫學的進步，我們有越來越多的武器能夠對抗這個疾病。除了傳統的抗組織胺和自體血液注射之外，隨著這類生物製劑的問世，讓我們對於慢性蕁麻疹的治療有了更高的期待。

         蕁麻疹是一種非常常見的皮膚病，全台灣每四到五人就有一人曾經有過蕁麻疹的經驗。一般來說，急性蕁麻疹來去如風，往往幾個小時之內就退掉，但又在其他地方長出來。一般的蕁麻疹如果只長在皮膚，那只是奇癢無比、影響生活而已，但若是不幸長到較深層的組織，就可能出現眼睛腫、香腸嘴、呼吸困難，或上吐下瀉等症狀，這時一定要儘早就醫。

        急性蕁麻疹簡單來說就是一種過敏反應，可能是對食物、藥物，或環境中的物質產生過敏。所以不管是吃到的、身體皮膚接觸到的、或鼻子吸入的(例如春天常見的花粉)，都有機會是過敏的原因，甚至有些罕見的情況是對陽光或冷風產生蕁麻疹反應。

        專業一點的說法，蕁麻疹是典型的皮膚第一型過敏反應，常是由於人體中有認識外來過敏原的E型免疫球蛋白 (IgE) 而引起，這些E型免疫球蛋白一旦與過敏原結合，便會引發皮膚中或血液中肥大細胞 (mast cells) 的活化反應，因而使得這些細胞中的組織胺 (histamine) 釋放出來，這些組織胺會使得皮膚中的血管擴張、組織腫脹，也會興奮神經引起強烈癢感，於是就形成了典型的皮膚症狀。

        如果一個人遭遇過很多次急性蕁麻疹發作，往往比較容易發現是甚麼東西引發的。但若是第一次發作，通常很難找到過敏的原因，這個時候可以考慮到醫療院所做抽血檢查。醫師詢問症狀後，通常會先檢測血液中IgE或嗜伊紅性白血球的含量，也就是俗稱的過敏指數。如果過敏指數超標，那醫師就會再進一步抽血檢驗過敏原，如此就有機會找到過敏的原因，而這些檢測都是有健保給付的。而若是過敏指數還在正常範圍內，依據目前的健保規範就無法使用健保檢測過敏原，如果民眾還是想要檢查就得自費。

         由於蕁麻疹和細胞中組織胺的釋放有關，治療以抗組織胺的藥物為主。因為一代抗組織胺較短效且有較嚴重的嗜睡副作用，對於上班族或學生通常還是以二代抗組織胺為主(或三代)。少數人連二代抗組織胺吃了都還是會想睡覺，這時候可以考慮自費使用新型抗組織胺，價格不高、效果不錯且沒有嗜睡的副作用。

前言

    近年來，越來越多民眾發現空氣汙染日益嚴重，常常往窗外看出去都是灰濛濛一片。如果有機會搭飛機的話，更可以清楚看見灰灰厚厚的一層空氣壟罩整個城市。這些問題特別在秋天和冬天的中南部最為嚴重，因為大風向的關係，位於中央山脈背風面的中南部空氣沒有辦法散開，使工廠和發電廠(尤其是燃煤發電廠)的汙染不斷累積。如果到了晚上或清晨，因為空氣沉降的關係，這些汙染被更進一步壓縮，濃度會變得更高，對人體的危害更大。當空氣汙染較為嚴重的日子，許多人會覺得呼吸道不適，會比平常容易乾和或是打噴嚏。但也有一些較敏感的人發現除了呼吸道以外，連皮膚也開始不舒服。本來皮膚不會癢的人往往在這個時候都開始癢起來，而本來皮膚就有過敏問題的人更是常常在此時大發作。空氣汙染真的會影響到皮膚嗎?這是心理作用還是真的有影響呢?

空氣汙染的組成及對身體的影響

    通常在空氣污染中會含有許多有害的懸浮污染物，這些汙染物因為很輕，並不會落到地面上而持續飄浮在空氣中，我們稱之為顆粒物或懸浮微粒(PM)。由於快速的工業化和城市化，環境污染已成為全世界的嚴重公共問題，尤其是對此議題還不夠重視的國家，包含台灣。小於10μm的顆粒物稱為pm10，由於這種粒子比我們的毛髮還要細很多，我們平常的鼻腔過濾系統無法防禦，所以可經由鼻腔吸入，吸入pm10與各種呼吸系統疾病都有很高度的相關性。當pm10通過了我們鼻腔的防禦網，滲入肺部後，會導致肺部發炎反應增強，進而引起多種肺部疾病。在pm10濃度高的時候，我們常常可以看到天空灰濛濛的，會引起我們的警覺心，但事實上，比pm10還要更可怕的是一種更小的pm顆粒（小於2.5μm），也就是pm2.5，與pm10相比，pm2.5對人體健康的危害更大。因為pm2.5實在太小了，這種更小的粒子可以穿透肺泡，穿透微血管，滲透到血液中並隨著全身血液循環進入到其他器官中，所以pm2.5與心血管疾病和全身性炎症的惡化也有關係。

空氣汙染如何影響皮膚

                大多數人都不喜歡自己看起來比實際年齡要老，我們在猜測別人年齡的時候往往也會故意猜得比較年輕，以免傷害到對方的心。但很少人會注意到的是，空氣汙染也會造成皮膚提早老化，讓你看起來不再年輕。

導致皮膚老化的兩個主要因素:

1. 由於時間造成的內因性老化

                內因性老化與體內自由基對細胞的損害累積有關。

2. 由於環境因素導致的外因性老化

懸浮微粒是一級致癌因子

                在最近的流行病學研究證明了空氣污染與各種癌症發病率之間是有關係的。例如pm10會誘導肺上皮細胞發生細胞變化，增加得到肺癌的機率。由於pm2.5會隨著血液循環到全身，已有越來越多證據顯示空氣汙染會導致各種癌症的機率上升，其中當然也包含皮膚癌。最近的研究顯示懸浮微粒是皮膚癌的高風險因子，尤其是惡性黑色素瘤。

老鼠實驗的證據

                在一項老鼠實驗中發現，皮膚同時暴露於香菸的煙霧和紫外線下，會更增加鱗狀細胞癌發生的機率。香菸煙霧不僅可以促進皮膚癌的發生，而且會讓原本的皮膚癌更嚴重。這是因為香菸會刺激細胞分泌許多激素，這些激素會刺激角質形成細胞增殖，進而導致皮膚癌變。另外，香菸煙霧引起的氧化壓力降低皮膚DNA的修復能力，導致皮膚疾病（如皮膚癌和衰老）的增加。

男性落髮的最常見原因 

雄性禿是男性中最常見的脫髮疾病，男性雄性禿通常會從前額兩側和頭頂中間開始，而女性雄性禿則主要在頭頂髮際線附近較稀疏。

雄性禿的成因

雄性禿的最重要原因是遺傳因素和雄性素，導致毛髮生長減少和變細。

空汙和落髮的關係

痘痘的成因

                痤瘡，俗稱青春痘，也是屬於一種慢性發炎性疾病，其特徵是在臉上出現粉刺、丘疹、膿皰和結節。雖然我們常把痤瘡叫做青春痘，但並不是只有青春期才會發生，許多人持續到成年以後仍然被痤瘡所困擾。痤瘡的成因主要有四個，第一個是皮脂腺分泌過多皮脂，造成粉刺，這也是為什麼青春期的痤瘡往往會特別嚴重。第二個原因是皮膚角化不正常，所以沒辦法把不要的東西順利排出，造成堵塞。第三個就是塞住後的毛囊會引起發炎反應，造成紅色的痘痘。第四個就是痤瘡桿菌會增生，使痘痘更加嚴重，甚至化膿。

空氣汙染也會造成痘痘嗎?

                 空氣汙染，包含pm2.5及抽菸產生的煙霧，會增加痤瘡患者粉刺中IL-1α的產生，而IL-1α是一種典型的促進發炎細胞因子。此外，空氣污染中的一種多環芳烴可增加人體表皮角質形成細胞的IL-8分泌，而使痤瘡症狀惡化。

乾癬是什麼? 

乾癬的特色是界線分明的紅色板塊，上面帶有鱗屑，有些人會稱其為牛皮癬或銀屑病。這是一種反覆發作的全身性慢性疾病，全身的皮膚都有可能影響到，包括頭皮、臉、軀幹以及四肢，甚至影響到手腳掌及指甲。更有甚者，破壞關節造成不可逆的傷害，或增加代謝症候群與心臟病的機率。

典型的乾癬病灶

空氣汙染會加重乾癬

                人體如果接觸到柴油機排出的廢氣和香菸的煙霧會增加Th17細胞的分化，而Th17細胞在乾癬皮膚病變中占主導地位。除了柴油機排出的廢氣和香菸的煙霧之外，平時接觸到空氣中飄浮的懸浮微粒也是有害的，這些懸浮微粒能促進角質細胞產生TNF-α和IL-8，加重乾癬的惡化。

空氣汙染會讓異位性皮膚炎的程度更嚴重

最近對環境空氣污染與皮膚病的影響進行的流行病學調查顯示，某些懸浮污染物會影響發炎性皮膚病的嚴重度，例如異位性皮膚炎，痤瘡和乾癬。異位性皮膚炎是一種慢性發炎性皮膚病，通常在嬰兒期或兒童期開始出現瘙癢和濕疹症狀，但也有不少人是成年以後才發作的。異位性體質也就是俗稱的過敏體質，除了皮膚反覆出現濕疹以外，還常常合併其他的過敏，尤其是鼻子過敏或氣喘。全世界異位性皮膚炎的發病率一直在上升，環境污染已被認為是其中一個原因。越來越多皮膚科醫師都發現近年來敏感性肌膚的患者逐漸增加，可能就是跟逐漸惡化的空氣品質有關。

懸浮微粒對過敏性疾病有很大的影響，而且環境空氣中懸浮微粒濃度的增加與兒童異位性皮膚炎的進展密切相關。研究顯示長期接觸到車輛排出的廢氣中的PM2.5和二氧化氮，會比較容易導致濕疹和過敏體質。同樣地，高量的PM10和PM2.5會增加患有異位性皮膚炎的兒童的症狀，例如瘙癢。此外，只需要短時間的PM及二氧化氮的接觸就會損害表皮屏障功能，導致異位性皮膚炎症狀加重。最近的流行病學研究顯示不論是室內和室外空氣污染，都會更加劇異位性皮膚炎的症狀。一項針對幼稚園兒童的研究發現，在空氣品質改善後，也就是PM10濃度降低，大大減少了這些兒童的異位性皮膚炎症狀，濕疹面積和嚴重程度指數（EASI）得分顯著降低。除了室內空氣污染外，室外空氣污染也與異位性皮膚炎高度相關。一項流行病學研究顯示，在PM10和PM2.5增加後，異位性皮膚炎症狀也都增加了，其中PM2.5對過敏症狀的影響比PM10更明顯。

空氣汙染會增加異位性皮膚炎的發生率

                  除了已經有異位性皮膚炎或濕疹問題的病患會因為PM2.5而更嚴重外，本來沒有疾病的人也會因為這些空氣汙染而有更高的機率得到疾病。不論是台灣、法國、德國和瑞典都有做過大規模研究，得到的結果都差不多。學者們發現住在離大馬路比較近或是空氣汙染比較嚴重的地區，得到濕疹的比例明顯較高。而且這些結果並沒有侷限在特定年齡，不論是嬰兒還是學齡兒童，甚至是成人，全部都會受到影響。而這些空氣汙染的可怕之處還不僅於此，研究發現還不用等到孩子出生就會受到空氣汙染的危害。美國有針對孕婦做的研究，顯示如果孕婦接觸較高的PM2.5，抽菸，甚至是室內的空氣污染(例如室內裝潢揮發的空氣)，都會讓生下的寶寶有較高的機率被濕疹所困擾。